让“天价药”降凡人间 商业保险能干啥

　　近日，国家医保局公布了2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过初步形式审查的名单，CAR-T细胞治疗药品的再次出现，引发了各方关注。

　　如何提高创新药对于公众的可及性，降低患者负担，为更多的患者提供更多的用药选择？“十四五”规划纲要提出，建立完善中国特色的多层次医疗保障体系，充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道的功能，以更好满足不同层次的用药需求。如CAR-T细胞治疗这类价格高昂的药品由谁来承担？显然不能仅仅依靠基本医保一条道路，发挥商业保险的补充作用，或是未来的方向。

　　在山东省枣庄市妇幼保健院儿童ICU病房，医护人员为完成靶向治疗药物诺西那生钠的4岁脊髓性肌萎缩症患儿加油鼓劲。诺西那生钠在2019年进入中国市场时每针价格近70万元，在2021年国家医保目录药品谈判中，以每针3.3万元进入新版医保药品目录。

　　近日，国家医保局公布了2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过初步形式审查的名单，344种药品进入名单，其中上海药明巨诺生物科技有限公司的CAR-T细胞治疗产品倍诺达（瑞基奥仑赛注射液）现身其中。

　　这并不是CAR-T药品首次出现在国家医保目录初审名单中。作为国内首款获批上市的CAR-T细胞治疗产品，复星凯特生物科技有限公司的奕凯达（阿基仑赛注射液）去年就出现在医保目录初审名单中，但最终并没有走到谈判环节。因此，此次药明巨诺的CAR-T药品能走多远，备受各界关注。

　　CAR-T药品仅仅出现在医保目录初审名单就引起关注，不仅是因为CAR-T细胞治疗让一部分恶性肿瘤患者有了治愈的可能，也是因为它高昂造价以及动辄200多万元的治疗费用，让大多数家庭可望而不可即。

　　一位免疫学专家对《金融时报》记者说，CAR-T细胞疗法是一种新型精准靶向肿瘤细胞治疗技术，可以专门识别、杀灭体内肿瘤细胞，达到治疗恶性肿瘤的目的。CAR-T细胞治疗价格高昂主要是由针对患者的个性化定制疗法带来的极高生产成本导致。目前上市的CAR-T产品均来源于自体细胞，制备的第一步需要将病人的白细胞通过血细胞去除法分离后洗涤获得。然后，T细胞被激活，转导CAR基因，扩增到一定数量后，罐装和密封后用于治疗。

　　根据有关资料显示，目前全球已有8款不同的CAR-T细胞治疗产品获得市场授权，用于治疗多发性骨髓瘤和淋巴瘤。其中，涉及国内药企的有两款产品，分别是复星凯特的奕凯达和药明巨诺的倍诺达。奕凯达为120万元/针，倍诺达公示价格为129万元/针。尽管与美国上市的CAR-T细胞治疗产品相比，国内的两款产品定价并不算高，但也引发了广泛关注。

　　市场价格较为昂贵的药品纳入医保，确实可以惠及一部分患者，但冷峻的现实是：医保的资金池是有限的，假如分配给了昂贵的药品，必然会挤占一部分现有的、基本的医疗资源。

　　杜绝“天价药”进医保是国家医保目录调整一以贯之的原则，奕凯达去年进入医保目录初审名单就引起了广泛讨论。按照限定的支付范围，目前国家医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元。

　　也就是说，一些价格较为昂贵的药品通过了初步形式审查，仅表示经初步审核该药品符合申报条件，获得了进入下一个环节的资格。这类药品最终能否进入国家医保药品目录，还要接受包括经济性等方面的严格评审，独家药品还要经过价格谈判，谈判成功的才能进入目录。

　　在接受《金融时报》记者采访时，一位医药界人士表示：“CAR-T细胞治疗针对性强，价格高昂，惠及的是极少的一部分患者，而医保考虑的是广大群众的就医负担，所以，这个药品短期内纳入医保的可能性并不大。此外，尽管CAR-T细胞治疗让一些患者实现了有效治疗，但在临床应用中存在着生产周期长、副作用以及患者复发及耐药等挑战。”

　　CAR-T细胞治疗虽然被证实具有比较好的疗效，但是受众有限，这也限制了产品临床试验的推进和可及性。公开数据显示，上市一周年，奕凯达使用者超过200位。2022年上半年，药明巨诺开具了77张倍诺达处方，完成64位患者的回输。

　　10月14日，在北京一家三甲医院的候诊区，《金融时报》记者随机采访的一位年长病患刘女士表示，对于CAR-T细胞治疗持欢迎态度。但当记者问及如果将其纳入医保，会挤占现有的医保资源，增加医保压力，她马上表示，并不赞同。“纳入医保基金的药品多了，这对老百姓是一件好事。但是，如果原来与老年人相关的医保全付药品被剔除出报销清单，这就不是一件好事。”刘女士说，相比于创新治疗，她更关心的是像高血压这样的慢性病常用药，医保基金能不能更多地负担，并进一步减少自付。

　　显然，站在不同的角度，对待CAR-T细胞治疗以及更多创新药品的费用从哪里出的观点大相径庭。CAR-T治疗费用是否能做到30万元以下呢？

　　从企业的角度来说，研发一款只能少数人才用得起的药，肯定不是目的。提高创新药对于公众的可及性，降低患者负担，为更多的患者提供更多的用药选择，这才是方向。记者了解到，国内外的创新药生产商都将创新支付方式，提高产品的可及性，视为发展中的重要一环。

　　药明巨诺在半年报中提出，为减轻患者负担，公司通过将产品列入更多地方政府的补充治疗保险及健康保险，以升级多层次医疗保障体系。截至2022年6月30日，倍诺达已被列入52个商业保险产品及28个地方政府的补充医疗保险计划，有12名患者从中获益。

　　这里提到的“地方政府的补充医疗保险计划”就是近几年发展迅速的“惠民保”。据《金融时报》记者不完全统计，自去年国内首个CAR-T药品获批后，多地“惠民保”将CAR-T产品纳入责任范围。据复星凯特官网显示，目前共有53个“惠民保”产品将奕凯达纳入保险责任。其中，上海的“沪惠保”今年就将CAR-T药品纳入保障责任，且对该责任采取零元免赔额，最高赔付金额达50万元。

　　今年6月，苏州的“苏惠保”项目组发布消息称，完成了首例CAR-T细胞治疗患者理赔。一位连续两年参保“苏惠保”的马姓既往症患者，获得了理赔。按照保险条款，普通参保人员的支付比例为70%，像马先生这样的既往症人员，按30%的比例进行给付。而“苏惠保”一年的保费只需79元。

　　面对医保谈判这一敏感话题， 一位不愿具名的健康险资深专家对《金融时报》记者表示，近年来，一些“惠民保”把CAR-T细胞治疗纳入保障责任，促进了我国创新药体系的发展。但如果想要基本医保将CAR-T细胞治疗纳入保障，药企可能的出路就是降价。虽然这对于药企来说是比较大的让步，但在庞大的中国市场上，以价换量，也并非不可行。

　　“中国的创新药发展不可能只靠国家医保局单一的力量，还是需要形成多元化、多层次医疗保障体系，发挥除了基本医保之外的商业保险、慈善、互助等多种合力，以更好地促进创新药的可持续发展。”该专家表示。

　　招商证券医药行业分析师武煜称，除了加入“惠民保”，目前药企还推进与保险公司合作，通过百万医疗险、高端医疗险、单病种保险附加保障或者特殊约定的方式，将CAR-T药品纳入保障责任。

　　“十四五”规划纲要提出，建立完善中国特色的多层次医疗保障体系，充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道的功能，以更好满足不同层次的用药需求。对于CAR-T细胞治疗来说，发挥商业保险的补充作用，走商医结合的道路，或将是未来的方向。

　　按照时间表，新版的医保药品目录将于11月份公布，明年1月1日落地执行。倍诺达的“命运”如何，药企是否会愿意降价，商业保险能做些什么，值得深思，也值得期待。