《哈佛商业周刊》：慢病管理的关键在儿科

　　较之其他发达国家，美国在每名患者身上多花40%的费用，但整体健康结果却不尽人意。目前业界达成共识，问题主要解决方案在于优化管理、预防慢病，如糖尿病与心力衰竭等。然而，从开始已经太晚。的健康状况多数是在童年形成的，因此，要想解决这一问题，必须“从娃娃抓起”。在这一方面，霍普金斯儿童中心哈里特·莱恩诊所（Johns Hopkins Children’s Center Harri

　　较之其他发达国家，美国在每名患者身上多花40%的费用，但整体健康结果却不尽人意。目前业界达成共识，问题主要解决方案在于优化管理、预防慢病，如糖尿病与心力衰竭等。

　　吸烟、酗酒、不良饮食以及缺乏运动是慢病的四大因素，殊不知，童年时期的负面影响（如心理、情绪及身体上的）也会造成的心理问题和其他慢病。不良生活条件与贫穷可能是影响健康最普遍的负面因素，即使这些人成年后已经不再生活于贫困、污染或不安全的环境中，其死亡率也比其他人高20%-50%。

　　现行的儿科初级护理对这些“非医学”因素束手无策，因此在预防疾患方面效果甚微。因此，通过改革初级儿科来改善全国的健康状况有巨大潜力。初级儿科的改革，应引导儿童成为积极、成功、健康的，而非只在他们生病时进行治疗。这样的儿科，应该具有以下特色：

　　儿科初级护理不仅要解决儿童的医疗卫生问题，还要关注他们的不良行为、社会环境、自然环境以及社会经济状况。要从整体上成功、有效地解决儿童的健康问题，还需一个受过多样培训、拥有多种技能的非医学人才团队，负责与儿童和家属沟通。除了儿科医生，团队还需包括应对药物滥用的戒瘾专家、处理居住与监护事宜的辩护律师、行为改变专家、专案经理、营养师、医学助理、执业、医生助理、精神病医师、心理学家、社会工作者、教师以及学校管理人员等。

　　约翰·霍普金斯儿童医院的哈里特港中心诊所（Center Harriet Lane Clinic）正向这种综合的、以团队合作为基础的管理模式转变。除了传统医疗外，该诊所还提供一站式服务，包括婴儿安全与损伤预防、社会福利工作、法律援助、个案管理、家教辅导、健身课程、营养与哺乳、心理健康以及牙科护理。此外，该诊所还与全国许多知名机构合作，如与儿童阅读项目——Reach Out and Read合作，改善儿童语言与读写能力；与Health Leads合作，评估家庭的特殊需求并帮其获取社区资源。

　　儿童与其家庭要与治疗团队快速取得联系，同时需要保持一定的持续性，以便形成有意义的治疗。医疗团队则需要明确工作流程和路径，确保患者获得流畅满意的就医体验。这种整合医疗是立体的：既贯穿患者一生，又涵盖全科医疗、特色医疗与住院治疗，还包括健康系统与不同的参与部门（如教育、公共健康、非营利机构），甚至父母与孩子之间的代际医疗。这意味着，所有参与者都能够简易、高效地交流与分享信息。

　　位于纽约哈莱姆区的Harlem Children’s Zone也在提供这种医疗。该机构创建于1997年，为将近100个街区的哈莱姆社区提供一种“从摇篮到大学”的综合式服务，包括幼儿期的优质学校与教育项目、税务筹划、家庭维系、住房供给、营养、运动等，而其最初目标是帮助孩子们大学毕业。该项目显示了不俗的潜力：成立仅六年，一组参与者就取得了更好的成绩，入狱率和青少年怀孕现象也大大减少。它也启发了美国住房与城市发展部（Department of Housing and Urban Development）的“希望特区计划”（Promise Zones Initiative）。2016年，该项目为那些完成“从摇篮到就业”战略与打破社区内各机构壁垒的组织授予了3000万美元奖励。

　　相对于消极应对与“治已病”，医疗的目标应该是前摄识别“治未病”，并让患者保持在健康轨道上。这意味着，儿科初级护理和其他的团队成员要全天候为所有患者的健康负责，而不仅仅是当天前来看病的患者。为此，为同一患者服务的所有团队成员，必须持续追踪与监测患者的健康状况，帮助他们做好如需而准备，提高测验分数，减少旷课率、入狱率、药物滥用与计划外怀孕，提升大学毕业率与职业收入，让他们接受癌症筛查、疫苗接种，并减少的慢病发病率。为达这些目标，医疗团队相互协作，区分复杂患者的各项需求，为不同组群的特殊需求进行量体裁衣式的干预。

　　在儿科人口健康管理方面，国家儿童医院（Nationwide Children）的Partners For Kids（PFK）责任医疗机构（ACO）是一个成功典范。作为全美最大的儿科责任医疗机构，PFK追踪了超过20家美国健康研究与质量机构（AHRQ）的儿科质量指标（Pediatric Quality Indicators）以及应用指标（metrics on utilization）。目前，PFK正致力于扩展应对残疾儿童健康需求的战略。然而，这些指标有待纳入更宽泛的健康指标如学业成绩、犯罪情况或工作成效（如就业与否、薪酬增长等）。

　　如果有健康信息技术助力，如电子病历、人口等，达到上述目标会更容易。这些工具须量身定制、无缝整合入系统。患者亲自来访并非总是必要的，也不一定是最佳方案，远程监测与干预大有前途。除了在线门户网站，短信息、、远程医疗、群体分组或来访，这些工具还能帮助治疗团队与患者进行更加便捷、频繁和有效的沟通。

　　PFK也利用了这些技术，如定制电子病历满足各治疗协作者的需求。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）最近通过了新的血压指南，推荐风险儿童在诊所外更多地使用血压监测技术。虽然远程医疗在儿科还有待广泛普及，但内穆尔儿童健康系统（Nemours Children’s Health System）最近一份调查显示，儿科医护人员对此需求大有增长。

　　新型儿科初级护理模式需要：1. 基于价值而非数量支付；2. 投资整个系统，而非仅仅传统医疗。这里，“价值”被定义为预防慢病、实现健康的诸多福利（如工作效率与收入提升、入狱与犯罪率减低等）。儿科医生与医院、教师与学校、社会工作者与公共健康部门共享收益。虽然这种支付结构障碍诸多，但进展也有。美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（The Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）在促进全国的替代支付模式推广上做了一些努力。某些非医疗的综合性干预手段已经显示出了成本控制优势与高投资回报率，这就是希望。这种整体的儿科治疗项目如何获得最佳的长期投资回报率，还有待进一步实验证明。

　　整合全面服务需在文化、基础设施、培训、管理与财政上跟进一系列重大改变。评估孩子的不健康行为、社会与自然环境、家庭贫困状况难度很大，也需要新的测量工具。这样做是否有意义？可能十年内很难证明，但目前的数据表明，投资儿童整体医疗将增加价值。另一方面，如果继续对儿童面临的“非医疗”关键问题视而不见，健康就不会得到改善，医疗费用也将居高不下。(生物谷