一年理赔42次 投保人、医院、内鬼与保险公司的僵局

　　一个人一年内住了3次院，申请保险理赔46次；一个地方，半个村子都得了脑中风……事出反常必有妖。这些蹊跷事件的背后，是一个千亿级的“市场”。近年，保险欺诈正向高频化、专业化发展，涉身其中的医院、保险公司，正逐步陷入僵局。

　　一年住院3次

　　保险理赔42次

　　脸色黝黑、身材微胖的毛利德看起来有点不安。他沉默地坐在村委办公室，不时瞟向坐在一旁的“表弟”毛利民。这一幕被保险调查员刘洪看在眼里。

　　“您还有没有在其他保险公司买过保险？”刘洪问。毛利德是其最近调查的一起保险理赔案的报案人，今年35岁，前不久因为意外摔伤住院治疗41天。

　　听到刘洪问话，毛利德沉默了片刻，眼睛又瞟向了“表弟”，得到示意后回答说，只买了一家保险公司产品，除此之外，再没有在任何保险公司购买意外保险产品了。

　　但刘洪包里的资料显示，2018年7月~2019年3月，毛利德连续在26家保险公司投保意外险，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月3次因“意外伤”住院治疗，分别住院19天、21天和41天。

　　问及这次是什么原因住院，毛利德称是晚上骑车去亲戚家时摔倒受伤。刘洪追问找的是哪个亲戚时，毛利德转向“表弟”小声询问：“我那时是去哪个亲戚家？”

　　在前两次出险中，毛利德共计向保险公司报案超50次，申请理赔46次，实际获得赔付42次。最近的这次摔伤住院41天，他再次向8家公司进行了出险报案。

　　往常这种住院医疗型和津贴型的理赔案，保险公司审核比较宽松，被保险人只需要邮寄资料或者网上申请，赔付资金几天甚至几小时就可以到账。但毛利德短时间内高频度出险和多次理赔的异常情况引起了保险公司的注意。一些被反复申请理赔的保险公司启动了调查，刘洪便是调查受托人。

　　“很多‘津贴党’就是躺在医院赚钱，住院一次花费几百上千元，但一次理赔就可以达到数万元甚至10余万元。”刘洪说。

　　他代理的一个被保险人两次住院，共计自费约1700元，但通过多次理赔，最后拿到了超过23万元的理赔款，其中医疗费近5万元，住院津贴近19万元。

　　奇怪的“表弟”

　　在与毛利德的接触中，刘洪发现这个男人木讷寡言，但另一个人引起了他的注意。

　　“这个表弟有点奇怪。”刘洪观察，毛利民对保险流程相当熟悉，在刘洪与毛利德沟通过程中，毛利德回答细节问题时，都要将目光转向毛利民并等待后者的提示。他怀疑毛利民有保险从业经历，并在毛利德的理赔案件中发挥不小作用。

　　果然，刘洪从中国银保监会官网查询和与保险公司同业人士交流后发现，毛利民是一家保险中介公司的业务员，他自己也有购买多份意外险和单次住院多次理赔经历。

　　刘洪称，很多三四线城市以及农村骗保案中，被保险人本身是普通老百姓，并没有骗保的意愿和能力，他们常常是被一些对保险理赔流程熟悉的人或者组织推动参与，最终成为骗保的实施主体。很多骗保案中都有“内鬼”的身影。

　　“保险公司每年接到大量理赔案件，审核时不可能对每件案子平均用力，对于不足万元的赔偿案，有的公司甚至不需要理赔材料，通过APP就可以直接申请，这给骗保的人提供了便利。”刘洪告诉记者。

　　按道理讲，保险公司对保险欺诈应该保持“零容忍”，但现实中却未必。抱有骗保目的的人，一旦得不到理赔，往往会投诉保险公司，这就抓住了保险公司害怕投诉的命门，保险公司不愿意为了单笔几千块钱的赔付去增加一起投诉。

　　另一个保险公司不愿意追查到底的原因则是，一旦查出“内鬼”，保险公司自己的声誉将受到严重影响，很多时候他们宁愿“捂盖子”。

　　“不少案子背后，都暴露出保险公司的内部问题。最典型的就是内控不足，医院与保险公司内部人员勾结，或者不法分子与保险公司内部人员勾结；二是操作不合规，给人钻了空子。”北京一家公估公司保险调查员告诉记者，他碰到过有客户通过“钓鱼”行为诱导保险公司的人出错，并以此为由投诉，而这些“钓鱼”手法，只有内部人了解。

　　医院的“三不赶原则”

　　毛利德和毛利民申请的都是意外险医疗费和住院津贴。按照保险理赔原则，医疗费是实报实销，住院津贴则是按天补贴，住院时间越长，补贴越多。

　　三甲理赔联盟创始人周海从事保险调查工作已经十多年。他说这两年调查的很多案件都有类似特征，以套取医疗费、住院津贴、轻症重疾理赔金为主，单次赔案小，但理赔频度高。“羊毛党”、“津贴党”也成为当前保险调查圈的一个流行词汇。

　　例如，此前河南某县曾出现了多起申请“意外住院津贴”案件，被保险人均就诊于该县中医院，伤情并不严重，但住院时间均超过20天，预估赔款均超过1万元。

　　一般情况下，医疗结算单原件仅有一张。但毛利德此前的46次理赔申请中，至少20份都是结算单原件。刘洪需要排查结算单的真实性，以及是否存在医患勾结导致小病大养的情况，这类情况在以前的骗保案中并不少见。

　　与毛利德见面的当日，刘洪带着材料走访了他最近一次住院的县医院。几番寒暄之后，该医院医保处负责人打开了话匣子。他对毛利德印象很深。“他来了好多次，都是打印结算单原件。”但他说，医院并不清楚保险理赔的要求，毛利德说自己购买了多份保险，需要多打印几份结算单原件时，医院行了方便。

　　被问及毛利德病情是否存在小病大养问题时，医教科负责人则倒了一肚子苦水。“如果医院拒绝病人的住院要求，有的病人就会通过卫生部门投诉医院，这样会严重影响到医院的考核。对于少数不符合住院指征的患者，如果病人强烈要求住院，医院也会正常收住。”

　　随着聊天的进行，这位医教科负责人向刘洪透露了在当地医院一个公开的秘密。他告诉刘洪，有三种人群提出住院要求时，医院一般不会“赶人”：一是交通事故中受伤的人；二是打架斗殴中受伤的人；三是购买了商业保险的人。前两种情况要等待责任划分清楚；第三种则是由保险公司来支付费用。

　　一直以来，保险公司都想和地方卫计委合作，推动医院帮助控费，但操作难度很大。医院的医患关系本来就紧张，加上院里对投诉的管理严格，因此并没有动力去劝退病人。

　　孙程越是北京中科睿见科技有限公司的联合创始人，这几年随着健康险欺诈越来越多，求助他帮忙做大数据核保的公司也越来越多。在孙程越看来，反欺诈之所以难，和数据不足有很大的关系。社保控费这个环节只有一线城市才有，在三四线城市，社保数据更新严重滞后，有的地方半个月不更新，有的地方社保局甚至不采集医院的重要数据。

　　刘洪说，这个案子已经引起了行业人士的密切关注，目前高度怀疑这不是一起个案，而是有组织有策划的保险诈骗案件，相关调查仍在继续。

　　半个村子的人

　　都得了脑中风

　　“津贴党”的单次单个案件金额虽小，但这类案件以“聚集”态势爆发出来时，足以引起相关产品、相关地区的保险产品赔付率失衡，继而引发保险公司改变行为，而为此买单的，则是大量正常买保险的人。

　　证券时报记者了解到，当保险公司发现自身产品存在被钻空子的情况时，便会发动反击，措施包括上收理赔权限、更新条款、停售产品等。记者在采访中了解到，近年一款保障包含轻微脑中风产品遭遇聚集式理赔便是典型案例。

　　“真是一款很好的产品，可惜现在买不到了。”一家大型寿险公司工作人员告诉记者。

　　这是某寿险公司在2016年推出的一款重疾险产品。条款保险责任涵盖轻症轻微脑中风，即发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现。

　　根据当时的条款要求，被保险人只需要提供头颅断层扫描 (CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，即可获得轻症给付。这样的要求对于真实的轻微脑中风患者来说，无疑是非常便利的。

　　但在2017年，该公司发现一些地区爆发了聚集式的针对轻微脑中风的理赔申请。一位了解情况的保险行业人士告诉记者，由于当时轻微脑中风的理赔条件只需要一张CT或者MRI，某地曾发生一个村子超过一半的人都申请轻微脑中风理赔的“盛况”，有的家庭成年人几乎全部得了脑中风，爷爷、伯伯、大姑全都中风。

　　记者从上述保险行业人士处了解到，保险公司发现理赔率直线上升，且出险地区、出险医院非常集中，便在次年进行回溯调查，此后再申请理赔的人员要么进行复检，要么需要到公司指定医院进行检查。

　　该公司在次年发布的2018版重疾险产品对该条款进行了进一步细化。其将轻微脑中风的定义变更为：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

　　其给付条件较2017版进一步细化为，疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准； 自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或二项。

　　这些要求较此前要严格得多，但对后续投保人而言，一款好产品就这样消失了。

　　类似情况并不少见。记者从一份保险公司预警提示中看到，当营业部赔付率高于100%时，取消该营业部业务员的电子化处理权限，当地理赔案需要到上一级理赔室现场办理。对于赔付率超300%的营业部，取消相关医疗险销售资格，同时取消自动化理赔。

　　记者从另一家大型寿险公司省分公司发布的通知中看到，由于健康险业务增长，同时逆选择、过度医疗、骗保骗赔现象逐渐增多，对于钻石级、白金级及非理赔黑名单代理人之外的人员暂时关闭秒赔权限。并对重点代理人及其重点客户住院，安排专人实施驻点查房。

　　除了这些应急手段，最极端的便是将骗保严重的医院或者地区纳入拒保范围。

　　逐渐扩大的

　　拒赔医院地图

　　被保险公司打上印记的医院遍及全国各地。

　　记者统计了主流保险公司在网上销售的人身险保单近百份，其中26份保单上明确写着当客户在某地区医院或某医院就诊的，不予理赔。

　　这些条款向外界揭示了一张中国保险公司的“拒赔医院地图”。从北往南，东北三省、北京的平谷密云、河北、河南、福建、四川等地方全部或者部分医院，都上了保险公司的关注名单。

　　例如，亚太财险的“亚太百万人生综合意外险”，排除的县市区多达10个，包括河北青县、河北青龙县、河南信阳、辽宁铁岭、四川宜宾等地的所有医疗机构。

　　被这份保险单独点名的，还有四川雅安市雨城区人民医院、四川省雅安市第二人民医院、河南新乡市中医院、吉林省四平市第一人民医院、吉林省四平市梨树县第一人民医院、吉林省四平市中医院等。

　　北京平谷地区是被保险公司提及最多，也是最早被写进除外医院的地区。26份保单均写明北京市平谷区所有医院的就医均不给予理赔。

　　这是骗保团伙和保险调查博弈的结果。当保险公司发现理赔数据异常，自身无法避免被欺诈，就将这个地区的就诊全部除外，让客户换个地方确诊或者再检查一遍。

　　随着近年福建等南方省份加入，保险公司拒保医院的地图不断扩大，一些产品的客户体验越来越不好。对于这些地区正常买保险的人来说，家门口的医院出具的诊断证明不能被保险公司信任，保险的用处会大打折扣。

　　保险反欺诈僵局与出路

　　保险欺诈的存在，导致保费贵了10%~20%，这是很多业内人士的一个估算。2019年前11月，保险行业理赔支出1.15万亿元，用10%来计算，保险欺诈是一个上千亿的“市场”。据保守估计，我国车险行业的欺诈渗漏占理赔金额的比例至少达到20%，对应每年损失超过200亿元。

　　保险欺诈不光带来经济损失，骗保案的背后还藏有刑事案件。12月24日，天津男子泰国普吉岛“杀妻骗保”案的被告张某被判处无期徒刑。

　　2018年10月，张某和妻子在泰国游玩时妻子离奇死亡。张某曾以自己和妻子的名义，在11家不同保险公司购买大额保单，保额近3000万元，被保人显示均为受害人，而受益人均指向张某本人，险种涉及11种。

　　目前对于意外险的欺诈情况并无详细统计数据，但不少业内人士预估，如果不重视和管理各类欺诈手段，其将成为意外险发展的重大风险隐患。

　　我国《刑法》设有保险诈骗罪，骗保行为被识破，实施犯罪的人可能面临牢狱之灾。目前对于重大投保和赔案，我国保险行业逐步建立一定的预警和防范机制。例如，一些地方反欺诈协作平台陆续上线，部分重大案件在承保之初就可以引起行业预警。例如，今年2月，一对夫妇突击投保上亿意外险的案例引发保险公司风险预警，后通过协商退保方式解除了风险隐患。保险公司也设立了专门的反欺诈中心，尤其是针对具有重大道德风险的保单，保险公司会针对单个案件的出险情况展开专门调查。

　　保险行业人士还自发建立了理赔交流群，每天都会对疑点赔案进行交流沟通，对医院情况进行共享。前述赔案涉及的医院表示，今后对于以各种理由来该处要求出具多份医保结算单的客户严格把关，对于无正当理由要求的拒绝再次出具结算单原件，对个别有需要的情况，出具医保结算单时会在结算单中备注，以便收到该结算单的机构提高警惕，及时识别真伪。

　　科技手段亦正在引入保险风控环节。近日，上海保交所牵头的保险风控区块链平台建设已经正式启动，该平台以旅行保险领域存在的保险欺诈行为为切入点，旨在通过数据共享的方式，在保险承保阶段发现重复投保行为，为机构提供更多维度的保险风控信息，提升机构反欺诈水平。