医保改革再出发：不把健康领域作为纯粹市场领域来对待

　　“医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的共付费用。”闫安说。

　　“多难兴邦”，此次疫情也加速了我国多层次医疗保障体系的发展和改革。

　　3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)。

　　《意见》提出，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

　　“要平衡好商业保险与社会保险之间的差异，不能把健康领域作为纯粹的经济领域来对待。”中国相互保险与互助保障论坛秘书长闫安7日向时代财经表示。

　　另有专家表示，医保支付制度的改革是本次《意见》的一大亮点。而在基金监管方面，专家也看好区块链等新技术的导航作用。

　　健康险迎来重大发展机遇

　　根据《意见》，本次改革发展目标是到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

　　“健康保险定位可能更多是保基本。加快发展商业健康保险，如何促进健康保险和健康管理更好地深度融合发展是关键。”闫安7日向时代财经表示。

　　“以健康为中心，而非以疾病和赔偿为中心，即健康保险和健康管理服务的‘获得感’是第一位的，个人健康保险所得税优惠是激励性措施。”闫安说。

　　他表示，健康保险1.0阶段的特点，是对符合保险合同约定的“疾病发生”所做的风险赔偿；健康保险2.0阶段的特点是对“就医过程”发生的医疗费用保险；健康保险3.0阶段的特点，是实现医疗健康服务交付方和保险支付方的深度融合“合二为一”，成为利益共同体；通过保险科技创新，实现健康保险与医院之间全部健康档案、电子病历、就医诊疗信息等的大数据共享。

　　立足当下，“如何在促进多层次医疗保障体系发展的同时，实现与改革发展目标保持一致性是关键。”闫安向时代财经表示，健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，健康管理兼具健康服务与风险管控的双重功能。

　　因此，闫安认为，保险公司不仅仅是传统的“以疾病风险赔偿为主”，而是要以提升参保人员健康水平，减少疾病损失，降低不合理的理赔支出为目标。

　　与此同时，商业保险作为受托承办机构，盈利水平要以保本微利为原则。这与现有的社会保险保障性要求不以盈利为目的，两者之间存在差异，该如何平衡？

　　“不能把健康领域作为一个纯粹的市场经济领域来对待。”闫安表示，解决之法是需要保险业大力发展非营利、补充性质、互助共济、体现保险本源的相互保险，进行供给侧创新。此外，补充医疗保险是“以健康为中心”的全流程补充保险保障服务，应进一步完善补充医疗保险的功能。

　　闫安建议，应规范“制度碎片化”的现有居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等，“统一整合为2030年发展目标的补充医疗保险。”

　　持续推进医保支付方式改革，实现“管用高效”

　　医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。

　　此次《意见》中明确要求，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，同时，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

　　“首次将医保支付方式改革上升为医疗保障的四大关键机制改革之一，是本次《意见》的一大亮点，这从战略层面上对医保支付方式改革的重要意义进行了肯定。”国内DRG领域的资深专家、复旦大学公共管理博士后、中国联通集团医疗健康首席专家刘芷辰向时代财经表示。

　　刘芷辰表示，本次关于医保支付机制的改革，再次明确提出了我国医保的支付方式是总额预算下的按病种付费为主的复合支付方式改革，“这一大的基调基本延续了过去已有的提法。再次表明国家从医保基金安全可控的角度出发，还是要强调总额可控的大原则，同时会逐步完善医保基金总额预算办法。”

　　在刘芷辰看来，本次改革的另一大特色是强化了大数据在支付方式改革中的重要作用。“医保基金的总额是固定的，但是在按病种、按床日和按人头付费的多元复合医保支付方式的基金分配比例，需要借助对医保基金总额的合理测算，通过历史数据进行大数据的分析，预测基金增长的科学规律。”

　　刘芷辰表示，不同的支付方式本身都有各自的优点和局限，比如DRG付费的一个最大的局限就是可能会诱发医疗机构和医务人员有高编码、分解住院和分解门诊等倾向，“这就需要医保机构通过构建更加高效全面的大数据监管平台，对可能产生的违规行为进行更加全面的监管。”

　　本次新冠肺炎疫情的爆发，也再次暴露了我国医疗服务体系中医疗和公共卫生服务的脱节。刘芷辰告诉时代财经，“结合国际先进经验，积极探索构建依托医疗机构和基层公共卫生机构的更加紧密型的医疗联合体，构建‘平战结合’的预防型和突发公共卫生事件紧急救助相结合的医疗和公共卫生相结合的服务体系是国家未来改革的重要方向。”

　　提出要探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，这是非常契合我国医改的总体改革目标，即逐步实现由疾病治疗型向疾病预防型的医疗服务发展模式的转变。

　　同时，刘芷辰也指出，我国医保基金大部分的支出主要是慢性病患者和老年人群，过去的医保支付制度下，很多慢病和老年人群只有住院才能进行医保报销，造成了很多的基金浪费。

　　未来结合紧密型医联体的打包付费，可以更好的协同医联体内部大医院和基层医疗机构之间，针对这部分人群构建以患者的个人健康结果负责的价值医疗服务模式，构建围绕人的全生命周期的健康管理和健康保障，从而让更多的人少生病，不生大病，从根本上实现医保基金的结余。

　　刘芷辰表示，医保支付改革的目标是实现“管用高效”。

　　所谓的“管用”，是要契合中国的国情和特色，结合中国当前医疗服务体系和医保管理的现状，并在此基础上进行创新。

　　所谓的“高效”是要提高医保基金的管理效率，将过去粗放的医保经办管理向集约高效的医保基金管理、协商谈判与绩效考核相结合的管理模式转变，提升医保作为医药服务战略购买者的激励约束作用。

　　完善创新基金监管方式，科技保驾护航

　　众所周知，医保基金定义为“保命钱”，一方面是“保基本”，另一方面则是对支出的严控。

　　《意见》指出，要改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。

　　闫安认为，医保基金监管机制创新，首先要实现“医保、医疗医药、患者”三者之间以健康效果为导向的“利益共同体”构建。“只有目标一致，三方才有动力克服过度医疗、过度用药、医疗控费难等弊端，内部闭环”自驱动“，监管才有效率。”

　　闫安表示，机制上以按病种预付费为主的多元复合式医保支付方式，激励医院医生合理控费，以患者健康为中心，医院提供服务后的结余资金可以在内部进行再分配，改变以往按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。

　　“医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的共付费用。”闫安说。

　　他表示，降低疾病发生和就医成本成为医患、医保三方的共同目标，监管成本也最低。

　　完善创新基金监管方式，离不开技术的保驾护航。闫安建议，应建立覆盖国民的健康档案数据库、电子病历数据库、行业数据库、社区数据库等，大力推进大数据应用，做实家庭医生签约服务，构建区域紧密型医疗联合体，推动医疗卫生服务向“以基层为重点”、“以健康为中心”转变，合理分配医疗资源，努力让居民少生病、少住院、少负担、看好病。

　　闫安特别看好以区块链联盟链信息化作为技术支撑，克服“信息孤岛”，实现信息共享，做到医生可实时查询病例、治疗方法指南、电子处方、远程会诊；医院可以分级治疗、避免重复检查；病人能够在线预约就诊、付费，获得健康教育信息、康复指导等。

　　“如此一来，则医保基金监管、预算、预警等，都有了‘底数’和动态化的‘监测’，即医保监管部门通过联网数据库监控系统，对医疗机构进行全面预算管理、绩效评估、行为考核、风险预警、监测监控等。”闫安如是说道。